局各科室、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，各定點(diǎn)單位：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位績(jī)效考核辦法>的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2024〕63號(hào)）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就做好我縣2024年度定點(diǎn)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)考核工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、考核對(duì)象

如東縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位）。

二、考核內(nèi)容

根據(jù)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保障制度改革推進(jìn)情況，確定定點(diǎn)單位考核內(nèi)容。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)保基金管理使用、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)、醫(yī)保管理服務(wù)提升等方面，定點(diǎn)零售藥店圍繞醫(yī)保管理、配售藥管理、藥品管理、信息管理、費(fèi)用管理等方面，分別設(shè)置績(jī)效考核項(xiàng)目，明確各項(xiàng)考核指標(biāo)內(nèi)涵、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和考核方式，詳見附件1-3。

三、考核方式

定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核實(shí)行百分制考核，按自然年度組織實(shí)施，以平時(shí)考核為主，在年終考核時(shí)匯總，于年度清算前完成。數(shù)據(jù)時(shí)限范圍為所考核年度的1月1日至12月31日。

四、結(jié)果應(yīng)用

定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核結(jié)果與工作人員評(píng)優(yōu)、預(yù)留質(zhì)量保證金分配、協(xié)議續(xù)簽、誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理、醫(yī)保基金預(yù)付、公立醫(yī)院績(jī)效考核等掛鉤。

（一）考核等次。定點(diǎn)單位考核等次分為優(yōu)秀、良好、一般和不合格四類（有住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店分別評(píng)定）。

1. 優(yōu)秀等次：考核得分≥85分（含）的，排名進(jìn)入被考核定點(diǎn)單位總數(shù)前15%的定點(diǎn)單位。按照有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、無住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店分別確定優(yōu)秀名額，名額不足1名的按1名確定。

當(dāng)年新增醫(yī)保定點(diǎn)單位，不參加優(yōu)秀等次評(píng)定。

2. 良好等次：70分（含）≤考核得分＜85分的，以及得分85分（含）以上未能進(jìn)入優(yōu)秀等次的定點(diǎn)單位；

3. 一般等次：60分（含）≤考核得分＜70分的定點(diǎn)單位；

4. 不合格等次：考核得分＜60分的定點(diǎn)單位。

對(duì)當(dāng)前和上一考核年度新增、擴(kuò)建的定點(diǎn)單位，考核指標(biāo)涉及歷史數(shù)據(jù)比較的，醫(yī)保部門根據(jù)定點(diǎn)單位實(shí)際，在確保不影響整體考核結(jié)果公平公正的前提下，按照科學(xué)、合理、可行的原則調(diào)整相關(guān)指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和口徑。

（二）考核等次與定點(diǎn)單位醫(yī)保工作人員評(píng)優(yōu)掛鉤。考核等次為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店可以分別推薦2名和1名優(yōu)秀醫(yī)保工作人員。

（三）考核得分與預(yù)留質(zhì)量保證金分配掛鉤。定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核得分與預(yù)留質(zhì)量保證金分配掛鉤，根據(jù)績(jī)效考核水平撥付預(yù)留的質(zhì)量保證金，體現(xiàn)合理回報(bào)、激勵(lì)先進(jìn)。對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行科學(xué)分組，在各組內(nèi)全額統(tǒng)籌分配組內(nèi)定點(diǎn)單位預(yù)留的質(zhì)量保證金。全縣定點(diǎn)單位分為有住院醫(yī)療服務(wù)組、無住院醫(yī)療服務(wù)組和定點(diǎn)零售藥店組。組內(nèi)定點(diǎn)單位預(yù)留的質(zhì)量保證金分配辦法如下：

1. 計(jì)算各定點(diǎn)單位績(jī)效考核水平指數(shù)。根據(jù)某定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核得分和組內(nèi)定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核得分計(jì)算其績(jī)效考核水平指數(shù)：某定點(diǎn)單位績(jī)效考核水平指數(shù)=該定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核得分/組內(nèi)定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核平均分（四舍五入，保留兩位小數(shù)）。其中，組內(nèi)定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核平均分=Σ組內(nèi)各定點(diǎn)單位年度績(jī)效考核得分/組內(nèi)參與考核的定點(diǎn)單位數(shù)量（四舍五入，保留兩位小數(shù)）。

2. 分檔計(jì)算定點(diǎn)單位可獲得質(zhì)量保證金（以元為單位，保留到兩位小數(shù)）

（1）績(jī)效考核水平指數(shù)≤0.98的定點(diǎn)單位

該定點(diǎn)單位可獲得質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)單位績(jī)效考核水平指數(shù)×該定點(diǎn)單位預(yù)留質(zhì)量保證金。

未予以撥付部分質(zhì)量保證金作為質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金，用于統(tǒng)籌獎(jiǎng)勵(lì)組內(nèi)績(jī)效考核水平指數(shù)高于1.02的定點(diǎn)單位。

（2）0.98＜績(jī)效考核水平指數(shù)＜1.02的定點(diǎn)單位

該定點(diǎn)單位可獲得質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)單位預(yù)留質(zhì)量保證金

（3）績(jī)效考核水平指數(shù)≥1.02的定點(diǎn)單位某定點(diǎn)單位可獲得質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)單位預(yù)留質(zhì)量保證金+分配的質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金。其中，分配的質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金=組內(nèi)待分配質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金總額×該定點(diǎn)單位質(zhì)量保證金待分配系數(shù)÷Σ組內(nèi)可獲得質(zhì)量保證獎(jiǎng)勵(lì)金的各定點(diǎn)單位質(zhì)量保證金待分配系數(shù)；該定點(diǎn)單位質(zhì)量保證金待分配系數(shù)=該定點(diǎn)單位年度預(yù)留質(zhì)量保證金×該定點(diǎn)單位績(jī)效考核水平指數(shù)。

（四）考核等次與定點(diǎn)單位協(xié)議續(xù)簽掛鉤

1. 考核等次為一般及以上，且符合當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位準(zhǔn)入條件的，按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；

2. 考核等次為不合格，以及不滿足當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位準(zhǔn)入條件的，限期3個(gè)月整改。整改期間中止醫(yī)保協(xié)議，整改期滿后由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)查驗(yàn)收，驗(yàn)收合格的，繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議，并按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議，驗(yàn)收不合格的，終止醫(yī)保協(xié)議，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

3. 連續(xù)兩個(gè)年度績(jī)效考核等次為不合格或者五年內(nèi)3次（含）以上考核等次為不合格的，終止醫(yī)保協(xié)議，3年內(nèi)不得受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。

（五）考核等次與定點(diǎn)單位誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理掛鉤（自2025年度定點(diǎn)單位績(jī)效考核開始執(zhí)行）。年度績(jī)效考核未達(dá)到優(yōu)秀等次的定點(diǎn)單位，次年不得申請(qǐng)信用等級(jí)升級(jí)評(píng)定。年度績(jī)效考核等次為一般的定點(diǎn)單位，當(dāng)前信用等級(jí)下降一檔。年度績(jī)效考核等次為不合格的定點(diǎn)單位，當(dāng)前信用等級(jí)下降至最低檔。

（六）考核等次與醫(yī)保基金預(yù)付掛鉤。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核等次與醫(yī)保基金預(yù)付掛鉤，具體辦法另行制定。

（七）考核等次與公立醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤。公立醫(yī)院績(jī)效考核中，涉及醫(yī)保的相關(guān)考核指標(biāo)，在按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分的基礎(chǔ)上，與醫(yī)保年度績(jī)效考核得分掛鉤：

1. 考核等次優(yōu)秀的，按實(shí)際得分；

2. 考核等次良好的，按實(shí)際得分的90%折算；

3. 考核等次一般的，按實(shí)際得分的70%折算；

4. 考核等次不合格的，按實(shí)際得分的50%折算。

五、組織實(shí)施

縣醫(yī)療保障局牽頭全縣定點(diǎn)單位考核工作，局機(jī)關(guān)、中心各職能科室根據(jù)考評(píng)內(nèi)容進(jìn)行打分，需要定點(diǎn)單位提供的佐證材料由各科室負(fù)責(zé)收集并存檔。

村衛(wèi)生室考核由各鎮(zhèn)衛(wèi)生所（中心衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)組織實(shí)施，優(yōu)秀比例為15%（四舍五入），考核結(jié)果于2月21日前報(bào)送醫(yī)保部門。

聯(lián)系人：浦玲鈺，聯(lián)系電話：0513-84100016。地址：醫(yī)保中心405辦公室。

附件：1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有住院服務(wù)）績(jī)效考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無住院服務(wù)）績(jī)效考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    3. 定點(diǎn)零售藥店績(jī)效考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

如東縣醫(yī)療保障局

2025年2月18日

附件1-2024年度如東縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（有住院服務(wù)）.xls

附件2-2024年度如東縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（無住院服務(wù)）.xlsx

附件3-2024年度如東縣定點(diǎn)零售藥店綜合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).xls