局各科室、縣醫療保險管理中心，相關醫藥機構：

為進一步貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《轉發江蘇省醫療保障局關于印發〈江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則〉的通知》（通醫保發〔2023〕67號）、《轉發浙江省醫療保障局 上海市醫療保障局 江蘇省醫療保障局 安徽省醫療保障局關于印發長三角地區定點醫藥機構確定評估指標的通知》（通醫保發〔2023〕69號）等文件精神，公開、公平和公正做好醫療機構、零售藥店申請醫療保險協議管理工作，結合我縣實際，現就醫藥機構申請醫保協議管理內部工作流程明確如下：

一、明確管理職責

（一）縣醫療保障局（以下簡稱“縣醫保局”）負責制定醫藥機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對縣醫療保險管理中心（以下簡稱“縣醫保中心”）進行指導監督。

（二）縣醫保局負責對定點醫藥機構執行和落實醫保法律法規及政策情況進行監督管理。

（三）縣醫保局醫藥服務管理科負責組織評定定點醫藥機構，縣醫保中心負責與醫藥機構簽訂醫保協議、提供經辦服務等。

二、明確辦理流程

（一）材料受理與審核

1.中心定點機構管理科（信息科）負責醫藥機構申請材料登記受理與初審工作。工作人員對材料是否齊全且是否符合辦理條件進行初審。對申請材料內容不全的，出具《如東縣醫療機構/零售藥店申報定點材料補充告知書》一次性告知到位，醫藥機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請。申請材料補充完整之日起，重新開始計算評估時間。對申請材料齊全且符合辦理條件的受理后2個工作日內報局醫藥服務管理科復審。

2.材料復審。局醫藥服務管理科負責醫藥機構申請材料復審工作。對不符合申請條件的，自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，出具《如東縣醫療機構/零售藥店申報定點受理結果告知書》，告知不予受理的理由。

（二）現場評估

組建由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成的評估小組，局醫藥服務管理科會同局財務科、中心定點機構管理科（信息科）、稽核科、基金結算科等相關科室對符合申請條件的醫藥機構開展現場評估工作，并按規定進行現場打分，填寫評估表。自受理申請材料之日起，反饋評估結果不超過20個工作日。

（三）集體決策討論

在局行政辦公會上就醫藥機構申請情況和問題進行集體討論決策。必要時，請參保人員、專家、人大代表和政協委員參加。

（四）社會公示

對于評估合格的，向社會公示，公示期為5個工作日，公示期間未收到舉報，或者收到線索經核查不屬于不予受理定點申請情形之一的，應當將其納入擬簽訂醫保協議醫藥機構名單；收到線索經核查屬于不予受理定點申請情形之一的，本次評估結果為不合格。

對于評估不合格的，應當告知醫藥機構理由，提出整改建議，自結果告知之日起，整改3個月后可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請醫保定點。

局醫藥服務管理科負責對擬納入醫療保險協議管理的醫藥機構向全社會進行公示，包括名稱、地址等。

（五）開通前驗收

局醫藥服務管理科負責對納入醫療保險協議管理的醫藥機構進行醫保醫藥價格政策指導，組織醫保醫師考試；中心相關科室負責對納入醫療保險協議管理的醫藥機構開展醫保政策理論知識培訓學習考試，做好醫保系統聯網、視頻監控安裝、電子醫保憑證設備配備、醫保基礎數據庫維護等業務指導工作。

正式聯網結算開通前評估小組組織進行開通前驗收，驗收合格的醫藥機構正式開通聯網結算。

（六）協議簽訂

在醫藥機構滿足開通服務要求后，縣醫保中心負責與納入醫療保險協議管理的醫藥機構同步簽訂服務協議，簽訂服務協議日期與開通服務日期必須保持一致。

（七）變更管理

中心定點機構管理科負責定點醫藥機構的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥械經營范圍等重要信息的變更管理。定點醫藥機構重要信息變更的，按協議等有關規定，及時暫停其醫療保障基金結算。變更完成后，經評估符合定點條件的，恢復其醫療保障基金結算；不符合定點條件的，終止協議。

（八）準入狀態管理

定點醫藥機構應持續保持準入標準，中心稽核科在日常稽核中要對定點醫藥機構的基本情況，如醫護、藥學人員在崗、經營狀態變動等情況進行排查，對發現不能保持準入標準的醫藥機構予以解除協議處理。

三、工作要求

（一）強化組織領導，壓實工作責任。定點機構準入工作是醫保基金監管和定點管理的重要環節，直接關系到醫保基金的安全、合理使用以及參保群眾的切身利益。要進一步提高思想認識，壓實監管主體責任，通過嚴格的準入管理，篩選出符合規定、服務優質的醫藥機構，為參保群眾提供更加可靠、高效的醫藥服務。

（二）強化科室協作，形成部門合力。要提升材料審核能力，確保醫藥機構申請材料的完整性與真實性。優化申請流程，確保醫藥機構在申請過程中高效、便捷完成各項手續。成立由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員組成的評估小組，確保評估流程的嚴謹性和細致性。做到準入政策透明、申報流程便捷、定點周期縮短。

（三）嚴格機構準入，確保公平公正。要堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則。嚴格執行申請受理、查驗評估、結果運用等辦理程序，實施標準化經辦，規范開展醫保定點準入管理工作，全程堅持公開、公平和公正的原則，接受社會監督。嚴格協議管理和考核機制，通過合理增量、優化存量、提升質量，推動定點醫藥機構整體素質不斷優化。

如東縣醫療保障局

2025年5月6日